Fraude, Desperdicio y Abuso (FWA)
Es esencial que nuestros proveedores de Health Choice Utah comprendan qué es el fraude, el desperdicio y el abuso (FWA) y cómo detectarlo.
La definición de fraude es el engaño intencional o la tergiversación que un individuo sabe, o debería saber, que es falso, o no cree que sea verdadero, y realiza sabiendo que el engaño podría resultar en algún beneficio no autorizado para sí mismo o para alguna otra persona.
La definición de desperdicio es el uso indebido involuntario de los fondos de Medicaid debido a errores involuntarios, con mayor frecuencia codificación y facturación incorrectas.
La definición de abuso es el reembolso por servicios que no son médicamente necesarios o que no cumplen con los estándares profesionales de atención médica. Prácticas que contradicen las prácticas fiscales, comerciales o médicas correctas y que resultan en un costo innecesario para el plan de salud.
Para obtener más información y educación sobre FWA, consulte Educación sobre FWA para proveedores.
Tipos de FWA
- Reclamación FWA: Alteración de reclamaciones, codificación excesiva, codificación incorrecta, facturación doble, desagregación, facturación de servicios no prestados, presentación de documentos falsos, facturación de servicios no cubiertos como cubiertos
- Miembro FWA: Robo de identidad, Alteración de recetas, Consultas médicas frecuentes, Acumulación de recetas, Tergiversación de elegibilidad o condición médica
Leyes FWA
- Ley de Reclamaciones Falsas - 31 USC 3729-3733
- Estatuto Antisoborno - 41 USC
- HIPAA - 45 CFR Título II, 201-250
- Ley de Reducción del Déficit - Ley Pública 109-171,6032
- Ley de Protección de Empleados Denunciantes - 31 USC 3730(h)
- Ley Stark - Ley de Seguridad Social de 1877
No represalias
Los subcontratistas están protegidos contra represalias según el Título 31 del Código de los Estados Unidos, Sección 3730(h), para denuncias de la Ley de Reclamaciones Falsas. Health Choice fomenta la denuncia de sospechas de FWA de forma confidencial y sin temor a represalias. Tenemos una política de tolerancia cero ante represalias o castigos contra cualquier persona que denuncie una presunta conducta indebida.
Sanciones por FWA
Defraudar al gobierno en cualquiera de sus programas es un delito federal. Quienes cometan fraude pueden ser encarcelados, multados o ambos. Las condenas penales suelen incluir restitución y multas. Las condenas también pueden resultar en la exclusión del programa Medicare/Medicaid por un período determinado.
Reportar actividad sospechosa
- Informe sobre FWA sospechoso o potencial a Health Choice Utah a través de su Representante de Servicios al Proveedor
- Complete el formulario de referencia de fraude, desperdicio y abuso en línea en Formulario de referencia de fraude, desperdicio y abuso
- Llame a la línea de apoyo de cumplimiento (anónima): (888) 206-6025; las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
- Correo electrónico: FWA@healthchoiceutah.com
- Fax: (801) 585-2654
- Correo:
Health Choice Utah
Atención: Unidad de Investigaciones Especiales
6056 S Fashion Square Drive, Suite 3940
Murray, UT 84107
Al denunciar sospechas de fraude, desperdicio o abuso, sea lo más específico posible y proporcione información detallada (quién, qué, dónde, por qué y cómo).
Capacitación sobre cumplimiento del proveedor HHS-OIG en materia de fraude y abuso
Para obtener capacitación adicional, haga clic en el botón Capacitación de cumplimiento de HHS-OIG.
Capacitación sobre cumplimiento del proveedor HHS-OIG sobre fraude y abuso.