Proveedores

Directrices de autorización previa

En esta página

Autorización previa

En Health Choice Utah, nos esforzamos por colaborar estrechamente con usted y su equipo médico para agilizar y agilizar el proceso de autorización previa. Muchos de los elementos de nuestra lista abreviada de autorizaciones previas solo requieren notificación. Nuestro centro centralizado de autorizaciones previas está diseñado para simplificar los procesos, lo que resulta en una aprobación rápida y oportuna de las solicitudes de autorización previa.

Directrices de autorización previa

Las solicitudes de servicios que requieren autorización previa pueden enviarse por fax mediante el formulario de Autorización Previa de Health Choice Utah o llamar al departamento de Autorizaciones Previas de Health Choice. Todas las solicitudes deben incluir los códigos completos de diagnóstico y procedimiento, así como la documentación médica adjunta (si es necesario).

Se recomienda un proveedor contratado o preferente para todos los servicios de atención médica de los miembros de Health Choice para agilizar la autorización previa y brindar servicios de calidad. Tenga en cuenta que todos los proveedores no contratados deben obtener autorización para cualquier asistencia.

Códigos de búsqueda que requieren autorización previa

Se puede consultar una lista actualizada de códigos de servicios médicos que requieren autorización previa en:

Códigos de búsqueda que requieren autorización previa

Para solicitar una autorización previa electrónicamente, utilice el Formulario de Autorización Previa.

Guías y formularios

Para obtener información sobre autorización previa para medicamentos con receta, visite Medicamentos con receta .

Próximos cambios en los códigos que requieren autorización previa

Presentar una solicitud de autorización previa

Para enviar una nueva solicitud, obtener información sobre una solicitud enviada anteriormente o realizar una solicitud urgente:

  • Health Choice Utah Medical PA Teléfono: 1-877-358-8797
  • Línea de fax de Health Choice Utah Medical PA Fax: 1-877-358-8793

Solicitud de autorización previa de farmacia

Health Choice Utah puede requerir autorización previa para ciertos medicamentos. Se requiere autorización previa para los medicamentos marcados con "PA" en la lista de medicamentos y para todos los medicamentos no listados. Los proveedores deben obtener la aprobación de Health Choice Utah antes de surtir las recetas. Consulte el Formulario de Health Choice Utah para determinar si un medicamento requiere autorización previa.

Para su comodidad, haga clic aquí para obtener el formulario de autorización previa de medicamentos.

También puede solicitar una autorización previa o excepción de farmacia minorista enviando el formulario de solicitud de autorización previa de farmacia minorista..

Nota: SOLO autorización previa de farmacia. Las solicitudes de autorización previa médica (incluido el código J) pueden enviarse a través del Portal del Proveedor .

Información y formulario de igual a igual

Formulario de solicitud de revisión entre pares (PDF)

Revisión entre pares

Una revisión entre pares (P2P) es una conversación telefónica entre un médico revisor con licencia del Plan de Salud de la Universidad de Utah y el médico o profesional tratante que solicitó la autorización. Una conversación P2P no constituye un nivel adicional de revisión ni una apelación. No pretende ser un mecanismo para revocar la denegación.

El propósito principal de un P2P es comprender mejor la lógica de la denegación en función de nuestras políticas médicas y los criterios utilizados.

Las conversaciones P2P deben realizarse antes de presentar cualquier apelación y están destinadas a servicios denegados por necesidad médica o motivos de investigación. No deben utilizarse para hablar sobre situaciones en las que se denegaron servicios por cualquier otro motivo.

Para garantizar que el proveedor solicitante haya recibido la justificación de la denegación y haya sido informado de los criterios o la política médica utilizada, se debe solicitar un P2P:

  • Después de que el proveedor haya recibido la carta de determinación
  • Dentro de los 7 días naturales a partir de la fecha de la carta de determinación

Si tiene preguntas sobre nuestro proceso P2P, comuníquese con nuestro departamento de Atención al Cliente a:

Si el proveedor no está de acuerdo con nuestra decisión o tiene información adicional para presentar, puede presentar una apelación siguiendo el proceso P2P.

Una vez recibido el formulario P2P, el profesional solicitante puede esperar una llamada para programar el P2P dentro de 2 días hábiles.

Peer-to-Peer (P2P) Process Frequently Asked Questions (FAQs)

Formulario de presentación de documentación médica

Junto con la documentación faltante, utilice el formulario para denegaciones de reclamaciones del MDOC.
Complete el formulario en línea, cargue la documentación requerida y haga clic en "Enviar" en lugar de enviarlo por fax.

 

¿Qué es un peer-to-peer (P2P)? El proceso entre pares (P2P) brinda al médico de un miembro la oportunidad de analizar la justificación y los criterios utilizados para tomar una decisión de autorización específica. No constituye un nivel adicional de revisión ni pretende sustituir una apelación.
¿Cuál es la diferencia entre un P2P y una apelación?

Una conversación P2P es una conversación entre el médico solicitante o el profesional tratante y un revisor médico del plan de salud sobre la decisión de denegación de una solicitud de autorización. El objetivo es aclarar el motivo de la denegación, pero no modificar la decisión.

Una apelación es una solicitud formal de una segunda revisión de la autorización. La apelación tiene por objeto solicitar una decisión diferente.
¿Cómo puedo programar un P2P?

El proveedor solicitante puede completar un formulario P2P aquí .

También puede comunicarse con nuestro departamento de atención al cliente si tiene preguntas.
¿Cuándo puedo solicitar un P2P? Un P2P está diseñado para ser posterior a la determinación de cobertura original, pero antes de una apelación. Tiene 7 días calendario a partir de la fecha de la determinación original para solicitar el P2P.
¿Cuántas conversaciones P2P puedo solicitar? Se ofrece una solicitud de P2P una vez por cada decisión de solicitud. Una vez finalizada la solicitud de P2P, si no está de acuerdo con la decisión original, lo adecuado sería apelar.
¿Quién puede solicitar una conversación P2P? El proveedor solicitante original o una persona designada del personal del proveedor puede solicitar un P2P.
¿Quién participa en la discusión P2P? Solo el proveedor solicitante original o el profesional tratante participa en la conversación. No permitimos que ningún otro miembro del personal de la oficina o no médico participe en la conversación con nuestro médico revisor.
¿Cuánto tiempo se tarda en programar un P2P? Una vez enviado el formulario P2P, normalmente respondemos con opciones de programación en un plazo de 2 días hábiles. La hora de la cita varía según la disponibilidad del médico, pero hacemos todo lo posible por programarla lo antes posible.
Me han dicho que mi caso no es elegible para un P2P, ¿por qué?

Se permiten las solicitudes P2P para denegaciones previas al servicio, revisiones concurrentes y posteriores al servicio cuando la carta de notificación lo indique como una opción. Las solicitudes P2P se destinan a servicios denegados por no ser médicamente necesarios o de investigación. Debe solicitarse antes de una apelación. También debe solicitarse dentro de los 7 días calendario posteriores a la fecha de notificación original.

En la mayoría de los casos, no se pueden acoger al programa P2P porque se supera el plazo aprobado, ya se ha presentado una apelación o la solicitud original se denegó por razones ajenas a la necesidad médica. Estas decisiones deben apelarse.
¿Cómo solicito una Apelación?

Deberá completar un formulario de apelación. Las instrucciones se incluyeron en la carta de determinación original.

Puede encontrar el formulario de apelación en nuestro sitio web aquí: Formulario de apelación

También puede llamar al servicio de atención al cliente durante el horario comercial y ellos pueden ayudarlo a presentar la apelación.
¿Puedo solicitar un P2P en un caso urgente?

Una revisión entre pares no es un nivel adicional de revisión, por lo que no existe una revisión urgente entre pares. Si desea una segunda revisión de un caso urgente, puede solicitar una apelación acelerada.

Nota: Las solicitudes aceleradas deben reservarse para situaciones en las que la aplicación del plazo para tomar decisiones sobre atención médica rutinaria podría poner en grave peligro la vida, la salud o la seguridad del miembro. Esto incluye situaciones en las que la falta del tratamiento solicitado podría exponer al miembro a graves consecuencias para la salud.
Si retiro mi apelación, ¿puedo hacer un P2P? Sí, una apelación es una solicitud formal para una segunda revisión de la autorización. Si retira su apelación, podrá optar a la revisión entre pares. Puede volver a presentar su apelación después de la revisión entre pares.
Si el miembro aún está hospitalizado, ¿puedo solicitar un P2P mientras está ingresado? ¿Qué sucede con las altas durante el fin de semana o un día festivo? Sí, responderemos dentro de los 2 días hábiles siguientes a la solicitud para establecer un tiempo para la discusión.
¿Se puede cambiar o aprobar la decisión de autorización original como resultado del proceso P2P? El propósito de la conversación P2P es explicar la denegación. Una conversación P2P no suele revocar la decisión original.